[協力企業 応募フォーム]
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フリガナ
企業・団体名
※店名と法人が異なる場合は必ず法人名もご記入ください。
住所
郵便番号
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住所（市町村・番地まで）
住所（建物名）
ホームページURL※リンク先
例： http://xxxxxx.co.jp
代表者：氏名
例：代表 太郎（氏名の間に全角スペースを入れてください）
代表者：役職
担当者：氏名
例：担当 太郎（氏名の間に全角スペースを入れてください）
担当者：役職
担当者：電話番号※半角数字
（ハイフンなしで入力して下さい）
担当者：メールアドレス
担当者：メールアドレス
（確認用）
※確認のため、もう一度入力してください
登録用件
結婚相談やお見合い又は結婚の斡旋等のセンターと同様の事業を生業としていません。
宗教活動または政治活動を主たる目的とした団体ではありません。また、特定の公職者（候補者を含む）または政党を推薦、支持もしくは反対することを目的としていません。
暴力団または暴力団関係者（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員以外の者で同条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）と関係を持ちながら、その組織の威力を背景として同条第１号に規定する暴力的不法行為等を行うもの若しくは暴力団に資金等を供給すること等によりその組織の維持及び運営に協賛し、若しくは関与するものをいう。）の統制下にある企業等ではありません。
情報の公開
にいがた出会いサポートセンターウェブサイト等で協賛企業等を紹介するための基礎情報として、この申込内容を利用することに同意します。